WZÓR

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
(miejscowość, data) 
Oświadczenie o adresie do doręczeń

Ja niżej podpisany/-a niniejszym oświadczam, że mój adres do doręczeń to: 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
 (podmiot wpisany do KRS) 

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
(podpis osoby składającej oświadczenie)